Острая диарея у животных (часть 1)

Диета играет ключевую роль в лечении всех аспектов диареи (Zimmer, 1986). Несоответствующая диета, например, может быть основной причиной и увеличивать продолжительность диареи, даже если основная причина с диетой не связана. Наоборот, осторожное использование диеты может ускорять восстановление, и в некоторых случаях диета может быть существенным и незаменимым компонентом терапии (Simpson, 1988).

1. Диарея, ее проявление и основные причины.

В желудочно-кишечный тракт каждый день поступает большое количество воды, в качестве пищи и эндогенного секрета. Приблизительно 95 % этой воды всасывается в толстой кишке, таким образом, даже относительно небольшое нарушение всасывания (или увеличение секреции) может закончиться увеличением содержания жидкости в просвете кишки и диареей. Сравнительно небольшие различия в содержании воды от 70 % (в нормальных фекалиях) до 80 % (очень жидких фекалиях) могут окончиться очень заметным изменением в составе фекалий.

Диарея происходит как результат одного или большего количества механизмов:

Осмотическая диарея

- нарушение переваривания или поглощения питательных веществ. Не переваренные питательные вещества создают осмотическое давление в просвете кишки, что приводит к задержанию воды и диарее. Осмотическая диарея наиболее часто отмечается при пищевой перегрузке, но она также может быть связана с любым состоянием, при котором имеется дефицит ферментов или снижение количества энтероцитов, включая экзокринную панкреатическую недостаточность (EPI), легкие заболевания кишечника и вирусные болезни, вызывающие атрофию ворсинок кишечного эпителия и дефицит ферментов типа лактазы.

Секреторная диарея

- увеличенная секреция жидкости в кишечник клетками в криптах Леберкюна, которая может быть вызвана бактериальными токсинами, продуктами разрушения бактериальной флорой желчных кислот и пищевого жира (непредельные желчные кислоты и гидроксильные жирные кислоты, соответственно).

Ускоренная эвакуация кишечника

из-за повреждения слизистой, которое может быть следствием серьезного воспаления или различных патологических состояний (болезни сердца, застоя лимфы), которые увеличивают гидростатическое давление в кишечнике. Если увеличивается размер пор - жидкость и белковая плазма диффундирует в просвет кишечника, вызывая потерю белка энтеропатию и диарею.

Нарушение подвижности кишечника

. Вопреки убеждению, в большинстве случаев причиной диареи становится не усиление перистальтики, а нарушение сегментации, из-за которого нарушается перемешивание химуса и поглощение питательных веществ. Нарушение сегментации приводит к застою содержания кишечника, быстрому размножению бактерий и разрушению питательных веществ. Увеличенный объем фекалий стимулирует вторичные перистальтические сокращения, которые могут создавать впечатление гиперподвижности.

2. Этиология острой диареи.

Этиология острой диареи у собак разнообразна. Неясно, какие факторы являются наиболее важными, но имеются данные, что энтеропатогенные бактерии ответственны менее чем за 5 % случаев острой диареи у собак (Romatowski, 1985).

Подбирание пищевых отходов и внезапное изменение кормления, являются, вероятно, главной причиной острой диареи у собак, но эти случаи обычно само излечиваются и не оканчиваются существенным обезвоживанием. У собак, как и у людей, вирусная инфекция может быть важной причиной случаев острой диареи, которые достаточно серьезны, чтобы требовать лечения обезвоживания. В большинстве случаев острой диареи, окончательный диагноз не устанавливается , потому что симптоматическое лечение достаточно эффективно.

3. Основы терапии острой диареи

Острая диарея обычно лечится кратковременным (24 часа) голоданием и регидрационной терапией, сопровождаемой легкой диетой для восстановления жидкостного и электролитического баланса.

Имеются различные мнения относительно того, необходим или нет полный диетический отдых для пациентов, у которых нет рвоты. Исследования у человеческих младенцев показывают, что ' кормление во время диареи ' ускоряет процесс заживления, поддерживает целостность слизистой оболочки, обеспечивая энергию для активного транспорта электролитов и, минимизирует недоедание. Аминокислота глютамин - главный источник энергии для энтероцитов и она особенно важна для поддержания здоровья кишечника.

Однако, хотя диарея не продолжительна, кормление в это время увеличивает объем стула, особенно в случаях осмотической диареи, а для многих владельцев собак ухудшение диареи неприемлемо, поэтому короткий, диетический отдых обычно показан.

3.1. Оральная регидратационная терапия

Оральная регидратационная терапия необходима в случаях острой диареи, если имеется чрезмерная потеря жидкостей, так как это может вызывать обезвоживание и электролитное истощение с последующим ацидозом (Zenger и Уиллардом, 1989). Жидкости и электролиты можно вводить орально при умеренной тяжести болезни или парентерально в более серьезных случаях.

В нормальной здоровой кишке ионы хлоридов выделяются в просвет кишки клетками крипт в течение процесса переваривания, что вызывает встречный поток воды и других ионов (включая натрий) от крови к кишке. Впоследствии, натрий и хлориды активно повторно поглощаются ко – транспортной системой в villus клетках тонкого кишечника, что заканчивается пассивной реабсорбцией воды (Hirschhorn и Greenough, 1991).

Некоторые вызывающие диарею энтеротоксины увеличивают хлоридную секрецию клеток крипт и нарушают всасывание натрия villus клеткой. Эти действия влияют на повышение секреции натрия и воды и нарушают реабсорбцию натрия - хлорида (Hirschhorn и Greenough, 1991). Несмотря на этот биохимический хаос, вторичная транспортная система, которая транспортирует натрий только в присутствии глюкозы, остается не поврежденной (Farthing, 1988). При обезвоживании организма активное всасывание натрия с глюкозой (и другими растворами) повышает всасывание воды из просвета кишечника в кровь, таким образом, полностью изменяя процесс обезвоживания (Hirschhorn и Greenough, 1991). Способность глюкозо-натриевой - транспортной системы функционировать при острой диарее вызванной энтеротоксинами - принцип, на котором основано действие оральных регидратационных растворов.

Напротив, некоторые другие этиологические агенты (типа rotavirus) вызывают морфологические нарушения в тонком кишечнике с существенным сокращением villus клеток (Farthing, 1988). Несмотря на повреждение эпителия тонкого кишечника, функция всасывания остается достаточной, для осуществления натрий - глюкозного транспорта и позволяют осуществлять регидратацию оральными регидратационными растворами (Farthing, 1988; Pizarro и al, 1988).

3.2. Состав оральных регидратационных растворов.

Всемирная Организация Здоровья рекомендовала стандартную формулу оральных регидратационных растворов, которые пользовались значительным успехом в мире для лечения обезвоживания, связанного с острой диареей. Хотя незаменимые компоненты оральных регидратационных растворов хорошо известны, оптимальный их состав - источник больших дебатов. Главные споры возникают вокруг глюкозы и концентрации натрия и таким образом осмоляльности раствора, основными составляющими которого они являются.

Натрий

- незаменимый элемент оральных регидратационных растворов из-за существенной кишечной секреции и последующих потерь натрия с фекалиями у животных и людей с острой диареей. В развивающихся странах мира, холера и энтеротоксигенные E. Coli - важнейшие причины острой диареи (Hirschhorn и Greenough, 1991) и оральные регидратационные растворы для людей сформулированы с содержанием натрия 90 mmol/L, в соответствии с рекомендацией ВОЗ. Однако, вирусные острые диареи, которые более часто встречаются в развитых странах мира, обычно сопровождаются более низкими потерями натрия с фекалиями (Farthing, 1988). По этой причине, и потому что высокое содержание натрия иногда связывалось с гипернатриемией и перитонеальным отеком (Farthing, 1988), концентрация натрия в оральных регидратационных растворах, используемых в развитых странах мира, имеет тенденцию к снижению (35-75 mmol/L). Оральные регидратационные растворы с более низкой концентрацией натрия больше соответствуют лечению острой диареи у собак, у которых вирусная инфекция, является важнейшим этиологическим фактором.

Глюкоза

- незаменимый элемент в оральных регидратационных растворах, поскольку глюкозо-натриевая - транспортная система - часто единственная возможность всасывания натрия, которая способна функционировать во время острой диареи. Рекомендованный ВОЗ раствор имеет концентрацию глюкозы 111 mmol/L, в то время как его формула для использования в развитом мире, имейте значительно более высокую концентрацию глюкозы (200-277mmol/L) и, следовательно, более высокую осмоляльность. Растворы с высокими концентрациями glucose обеспечивают дополнительную энергию, но в свою очередь могут уменьшать обратное всасывание воды (Leiper, 1986; Maughan и Leiper, 1990), увеличивать осмоляльность в просвете кишки и таким образом способствовать осмотической диарее (Farthing, 1988) и, потенциально, повреждать кишечную слизистую (Kameda и al, 1986). Использования высоко гипертонических растворов нужно избегать, особенно в случаях с уменьшенной способностью всасывания из-за атрофии villus клеток, когда возможность глюкозной перегрузки увеличена (Simmons и Bywater, 1991). Включение полимерной глюкозы вместо мономерной уменьшает осмоляльность, которая может иметь полезное влияние на всасывание воды. Хотя значительные дебаты продолжаются вокруг оптимальной концентрации глюкозы и осмоляльности для оральных регидратационных растворов, полагают, что гипотонические растворы, содержащие полимерную глюкозу, могут быть более полезны, чем изотонические или гипертонические растворы (Farthing, 1990; Maughan и Leiper, 1990).

Калий

- важный компонент оральных регидратационных растворов, так как при наиболее острых диареях, потери калия с фекалиями значительны (Farthing, 1988). Как это ни парадоксально, у некоторых индивидуумов с острой диареей, параллельно со значительными потерями калия, может развиваться гиперкалиемия. Это - результат ацидоза, который вызывает нарушение разделения внутриклеточного калия от внеклеточного и не является причиной для ограничения потребление калия (Simmons и Bywater, 1991). Текущие рекомендации предлагают, чтобы концентрация калия была в диапазоне 20-30mmol/L , что достаточно, чтобы заменить существующие потери (Farthing, 1988).В процессе острой диареи, как известно, происходят существенные потери хлоридов со стулом (Hirschhorn и Greenough, 1991).

Хлориды

, которые обычно включаются в состав оральных регидратационных растворов, представляют собой соли натрия и, иногда, калия. Следовательно, в большинстве оральных регидратационных растворов концентрации натрия и хлора приблизительно равны (Farthing, 1988; Zenger и Уиллард, 1989).

Цитрат

включается в оральные регидратационные растворы, прежде всего для исправления ацидоза, который обычно сопутствует обезвоживанию (Farthing, 1988). Кроме того, цитрат и другие основные его предшественники (бикарбонат и ацетат) показаны, для содействия поглощению натрия и воды в кишечнике млекопитающих (Farthing, 1988), хотя это влияние не отмечается у животных с энтеротоксин-обусловленной диареей (Эллиот в al, 1990). Обычно, ацидоз исправляется, как только будет восстановлена почечная перфузия после регидратации. А многие клинические исследования показывают, что при острой диарее, включение щелочей в оральные регидратационные растворы заканчивается более быстрым исправлением ацидоза по сравнению с препаратами без щелочей (Clements и al, 1981; Эллиот и al, 1987).

Включение

глицина

в оральные регидратационные растворы может быть полезным, так как дополнительное поглощение этой аминокислоты может увеличивать всасывание натрия и воды и таким образом уменьшать продукцию стула (Hirschhorn и Greenough, 1991). Хотя клинические исследования с использованием оральных регидратационных растворов, содержащих аминокислоты дали противоречивые результаты (Farthing, 1988; Pizarro и al, 1988), не имеется никаких оснований для предположения, что включение глицина было вредно и, в некоторых случаях, это может иметь положительный результат.

3.3. Щадящая диета

Щадящая диета может быть определена как высококачественная, высоко удобоваримая, не пряная диета, содержащая компоненты, которые предполагают низкий риск неблагоприятных реакций и использующая в качестве источника протеина продукты новые для животного. После острого приступа диареи, такой тип диеты помогает обеспечить восстановление энтероцитов с минимальным ущербом для пищеварения и уменьшить вероятность приобретения пищевых аллергий и непереносимости пищи. Приобретенная чувствительность может развиваться в результате увеличенной проходимости воспаленной кишки, которая облегчает образование пищевых антител, которые могут вызвать гиперчувствительный ответ.

Потенциально, гиперчувствительность может развиться к одному или большему количеству источников белка, которые используются в пищу в течение этого критического периода. Хотя ответ обычно бывает непродолжительным, он может усиливаться после повторного поступления этих аллергенов. Если нормальная диета животного содержит белок (белки), к которому оно чувствительно, возвращение к нормальному питанию обеспечило бы непрерывное поступление антигена, заканчивающееся хронической диареей

Чтобы уменьшить риск возможных осложнений, для питания должно использоваться минимальное число источников белка во время острой диареи и после нее. Предпочтительно, источник белка должен быть новым для животного и не должен использоваться в восстановительной диете после острого периода заболевания. Важно, чтобы диета была питательной, полной и сбалансированной и чтобы фактический уровень белка был достаточным для восстановления энтероцитов. Высокая удобоваримость белка поможет уменьшить количество антигенов, доступных для поглощения и, следовательно, риск сенсибилизации.